Žádost o souhlas
s uložením lidských pozůstatků, uložení zpopelněných lidských ostatků či jiného nakládání s nimi
Údaje o nájemci*:
Jméno a příjmení nájemce hrob. místa:………………………………………………………………………………….. Narozen dne:………………………………………………………………………………………………………….………….…… Trvale bytem:………………………………………………………………………………………………………………….………

Pohřebiště Chotýšany
Číslo hrobového místa:…………………………………………………………………………………………………..……….
Žádám o souhlas**:
□	uložení lidských ostatků do hrobu či hrobky	□ přímou manipulaci s lidskými ostatky
□	uložení zpopelněných lidských ostatků	□ vyzvednutí urny z hrobu
□	exhumaci

Údaje o zemřelém:
Jméno a příjmení zesnulé/ho:…………………………………………………………………………………………………. Datum a místo narození:………………………………………………………………………………………………………… Datum a místo úmrtí:……………………………………………………………………………………………………………… Posledně bytem:…………………………………………………………………………………………………………………….. Záznam o nebezpečné nemoci, pokud osoba, jejíž lidské pozůstatky mají být uloženy do hrobu nebo hrobky, byla touto nemocí nakažena: ………………………………………………………………….
Skutečnost úmrtí doložena dle § 22, odst. 2 zákona č. 193/2017*:
□	úmrtním listem
□	průvodním listem k přepravě lidských pozůstatků (úmrlčí pas)
□	listem o prohlídce zemřelého
□	zpráva oprávněného orgánu cizího státu

Otevření hrobu/hrobky a uložení/vyzvednutí pozůstatků/urny s ostatky výše uvedené/ho zesnulé/ho provede dne ………………………………. firma ………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. V ……………………………., dne …………………….

…………………………………………………… podpis nájemce hrobového místa

Vysvětlivky

 Ulož ení lid ských poz ů sta tků d o h ro bu či h rob ky: 
Všechny rakve včetně exhumačních musí být označeny štítkem nejméně se jménem zemřelého, datem narození, datem úmrtí, dnem pohřbu a název provádějící pohřební služby. Není-li rakev z náboženských důvodů použita, označuje se štítkem plátno, kterým je tělo zemřelého ovinuto.

Rakve, použité pro pohřbívání do země, musí být vyrobeny z takových materiálů, aby ve stanovené tlecí době zetlely spolu s lidskými ostatky. Rakev s lidskými pozůstatky musí být po uložení do hrobu zasypána zkypřenou zeminou ve výši minimálně 1,2 m.

Pro pohřbívání do hrobek je nutno použít rakve:
a)	vyrobené z dřevního materiálu s dlouhou trvanlivostí, do které bude umístěna poloviční zinková vložka, nebo
b)	kovová, nebo
c)	dle ČSN 49 3160 rakve

Exhumace:
Zpopelněné i nezpopelněné lidské ostatky mohou být exhumovány, tj. přemístěny nebo převezeny na jiné pohřebiště, pouze na písemnou a odůvodněnou žádost nájemce hrobového místa a nájemce nového hrobového místa na jiném pohřebišti, a to jen s písemným souhlasem provozovatele pohřebiště. Převoz exhumovaných nezpopelněných lidských ostatků na jiné pohřebiště musí být předem objednán u provozovatele pohřební služby a objednávka k žádosti přiložena. Před exhumací nezetlelých lidských ostatků musí nájemce hrobového místa písemně požádat o souhlas také krajskou hygienickou stanici. Exhumace nezpopelněných lidských ostatků za účelem jejich zpopelnění
v krematoriu je zakázána.

 Přímá ma nipu la ce: 
přímá manipulace s lidskými ostatky se provádí se souhlasem krajské hygienické stanice. Pokud jsou lidské ostatky uloženy v hrobce, není třeba k jejich přemístění. Nemá-li být rakev otevřena, souhlasu krajské hygienické stanice.

Veškeré informace naleznete v zákoně č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.